保養と健康づくり 健康保険組合のご案内 健康保険ガイド こんなとき けんぽQ&A 介護保険
●ご利用方法
(1) は、書式がPDFファイルでダウンロードできます。
(2) は、記入例がPDFファイルでダウンロードできます。
(3) ダウンロードできない書式は、事業所のご担当者様からお受け取りください。

保健事業に関する書式
組合保養所利用申込書
  保養所利用料補助金請求書
  ダイワロイヤルホテルズ利用申込書

保険証・適用に関する書式

【一般被保険者用】

  健康保険被保険者資格取得届
  健康保険被保険者資格取得届(短時間労働者)  
  健康保険被扶養者(異動)届
※正副2枚の提出が必要です
  健康保険被保険者・被扶養者個人番号(マイナンバー)届出書
  健康保険被保険者資格喪失届
  健康保険被保険者報酬月額変更届
  健康保険被保険者報酬月額算定基礎届
健康保険産前産後休業取得者申出書
健康保険産前産後休業取得者変更(終了)届
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)
健康保険育児休業等取得者終了届
健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書
  健康保険高齢受給者証(滅失・き損)再交付申請書
  健康保険被保険者証添付不能届
  健康保険被保険者証添付不能届(複数)
  健康保険高齢受給者証添付不能届
  健康保険被保険者氏名変更(訂正)届
  健康保険被保険者生年月日訂正届
  健康保険被保険者住所変更届
  健康保険資格喪失証明書発行申請書

【任意継続被保険者用】

任意継続被保険者資格取得申請書
  健康保険被扶養者(異動)届
  健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書
  健康保険高齢受給者証(滅失・き損)再交付申請書
  健康保険被保険者証添付不能届
  健康保険高齢受給者証添付不能届
  健康保険任意継続被保険者
氏名・住所・電話番号・生年月日・性別変更(訂正)届
  健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書
  健康保険資格喪失証明書発行申請書
  健康保険任意継続保険料還付請求書
給付・請求に関する書式
健康保険高額療養費支給申請書
  健康保険限度額適用認定申請書
  健康保険療養費支給申請書(治療用装具・立替払)
(治療用装具)

(立替払)
  健康保険療養費支給申請書(海外療養費)
  健康保険埋葬料(費)請求書
(本人)

(家族)
  傷病手当金請求書
※この書式は「A3」で印刷してください。
  出産手当金請求書
※この書式は「A3」で印刷してください。
  健康保険出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書
※直接支払制度を利用された方
  健康保険出産育児一時金支給申請書
※直接支払制度を利用されない方
  負傷届(一般用)
  負傷届(交通事故・第三者行為用)※1
  事故発生状況報告書・念書・同意書・誓約書
※1の届に添付してください。